尊敬的審批部門：

根據(jù)《城市生活垃圾管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為規(guī)范城市生活垃圾經(jīng)營性處置服務(wù)市場秩序，保障公共環(huán)境衛(wèi)生與安全，促進(jìn)資源循環(huán)利用，本單位現(xiàn)正式申請城市生活垃圾經(jīng)營性處置服務(wù)行政許可。

一、申請單位基本信息
單位名稱：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
法定代表人： 聯(lián)系電話：
注冊地址：
實(shí)際經(jīng)營地址：

二、申請?jiān)S可內(nèi)容
本單位擬從事的城市生活垃圾經(jīng)營性處置服務(wù)具體類別為（請?jiān)谶m用項(xiàng)前□內(nèi)打√，可多選）：
□ 生活垃圾收集
□ 生活垃圾運(yùn)輸
□ 生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)
□ 生活垃圾衛(wèi)生填埋
□ 生活垃圾焚燒發(fā)電
□ 生活垃圾堆肥處理
□ 餐廚垃圾資源化利用
□ 其他（請注明）：__

三、處置能力與設(shè)施情況

1. 設(shè)計(jì)日處理能力：__ 噸/日

1. 主要處理工藝：__

1. 處理設(shè)施地點(diǎn)：__

1. 設(shè)施用地性質(zhì)及權(quán)屬：__

1. 主要設(shè)備清單及技術(shù)參數(shù)（可另附頁）：__

四、專業(yè)技術(shù)與管理人員配置

1. 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 職稱： 專業(yè)：__

1. 環(huán)境管理與安全負(fù)責(zé)人：__

1. 操作人員總數(shù)： 人，其中持證上崗人員： 人

五、環(huán)境保護(hù)與安全生產(chǎn)措施

1. 環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件批復(fù)文號(hào)：__

1. 污染防治設(shè)施建設(shè)及運(yùn)行方案概述（可另附頁）：__

1. 安全生產(chǎn)管理制度及應(yīng)急預(yù)案（可另附頁）：__

1. 污染物排放達(dá)標(biāo)承諾：本單位承諾在運(yùn)營期間，所有污染物排放均符合國家及地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

六、申請材料清單
本單位已按要求準(zhǔn)備并隨本申請表提交以下材料（請?jiān)谝烟峤豁?xiàng)前□內(nèi)打√）：
□ 營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件
□ 法定代表人身份證明復(fù)印件
□ 處置設(shè)施用地或場所使用證明
□ 建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文件復(fù)印件
□ 工藝技術(shù)方案及說明
□ 專業(yè)技術(shù)人員資格證明
□ 安全生產(chǎn)管理制度及應(yīng)急預(yù)案
□ 法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料

本單位鄭重承諾：本申請表所填內(nèi)容及所提交的全部申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法有效。如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

懇請貴部門予以審查批準(zhǔn)。

申請單位（蓋章）：
法定代表人（簽字）：
申請日期： 年 月 日

--- 以下由審批部門填寫 ---

受理意見：
□ 材料齊全，予以受理。
□ 材料不齊，不予受理，需補(bǔ)正材料如下：

受理人（簽字）：__ 受理日期： 年 月 日

審批意見：
□ 經(jīng)審查，符合條件，準(zhǔn)予行政許可。
許可證編號(hào)： 有效期至： 年 月 日
□ 經(jīng)審查，不符合條件，不予行政許可。
理由：
審批人（簽字）： 審批部門（蓋章）：
批準(zhǔn)日期： 年 月 日